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Dr. Salvador Contreras Medicina Interna y Cuidados Paliativos

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Formulario clínico previo a tu primera consulta

Este formulario me ayuda a conocer lo esencial de tu historia médica antes de verte.
Se llena en 1–2 minutos. Después de enviarlo, serás dirigido a la
agenda en línea de Medis365 para elegir día y horario de tu cita.




Marca solo lo que aplique y escribe lo necesario. Lo demás lo afinamos juntos en consulta.





¿Tienes alguna de estas enfermedades crónicas?








¿Fumas actualmente?



¿Consumes alcohol?



¿Tomas medicamentos todos los días?


¿Alergia a algún medicamento?






Selfie para tu expediente (opcional)

Puedes tomar una foto de tu rostro para identificarte más rápido el día de la consulta.
Solo se usará con fines clínicos y de identificación.

Opcional. Tamaño máximo total del envío: 5 MB.

Al enviar este formulario confirmas que la información es verídica.
Después serás dirigido a la agenda en línea de Medis365 para elegir el horario de tu cita.
La información proporcionada se utilizará únicamente con fines médicos en Clínica Médica del Valle.